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慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征
发布时间:2024/6/14 信息来源: 作者: 点击:682次 [ 收藏 打印 ]
 

慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征

张之臣 泌尿医师Dr张 2024-04-19 18:51 

一、病因 

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)目前病因制尚不明确,其可能
是多种病因同时导致,即具有不同病因的组合,单一的发病机制无法解释其病理
生理过程。 

(一)病原体感染 

其发病可能是由于某些细菌、支原体或沙眼衣原体所致。其中,临床上所谓的“
无菌性”前列腺炎,往往容易反复,很有可能是厌氧菌或细菌变异为L型所致。
另外,病毒、真菌、结核分枝杆菌、寄生虫以及滴虫等也可能导致疾病的发生,
但目前缺乏证据。 

(二)排尿功能失调 

残余尿或膀胱出口的梗阻可导致尿液逆流入前列腺,其中尿液不仅直接刺激前列
腺,而且可将病原体带入前列腺,使得患者出现排尿异常或骨盆周围的疼痛,此
称为无菌性“化学性前列腺炎”。导致患者排尿功能失调的原因包括:功能性尿
路梗阻、逼尿肌-括约肌协同失调。 

(三)精神心理因素 

大多数慢性前列腺炎患者伴有明显的异常心理状态以及人格改变, 包括抑郁、焦
虑、疑病症、自杀。其中,异常的精神心理因素可导致患者自主神经功能紊乱,
进一步引起后尿道神经肌肉功能失调,进而使得患者出现骨盆周围疼痛或排尿功
能的失调。 

(四)神经内分泌因素 

前列腺局部的病理刺激可经过前列腺传入神经触发患者脊髓的反射,进而活化腰、
骶髓的星形胶质细胞,通过生殖股神经和髂腹股沟神经,使得患者的交感神经末梢
释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等,最终导致患者膀胱
尿道功能紊乱,使得会阴、盆底肌肉收缩出现异常,故前列腺可出现疼痛或是前列
腺周围区域的牵涉 痛。 

(五)免疫反应异常 

前列腺炎精浆蛋白抗原(PSA)是一种自身抗原,故前列腺很可能是一种过敏性炎
症或自身免疫性疾病。另外,前列腺免疫反应可导致抗原-抗体复合物形成,其抗
原包括病原体的残余碎片或坏死组织。患者前列腺液中可发现降低的细胞免疫抑制
因子(IAP)以及增高的免疫球蛋白,而且免疫抑制剂对改善其症状有效。因此,
认为前列腺炎可能是由于其局部免疫因素异常增强或是细胞因子基因表达水平变化
导致。

(六)氧化应激学说 

前列腺患者氧自由基的产生增多,清除降低,进而导致氧化应激产物增加。故前列
腺炎患者机体氧自由基的产生、利用、清除是失衡的, 其抗氧化应激作用往往下降。 

(七)盆腔相关疾病因素 

前列腺炎患者可存在慢性盆腔的充血,或者精索静脉曲张、前列腺外周带静脉丛扩
张、痔,这些因素可能是其治疗效果不佳的原因。 

二、流行病学 

慢性前列腺炎发病率为8%~10%,其中CP/CPPS约占慢性前列腺炎 的90%以上。
三、诊断与鉴别诊断 CP/CPPS诊断:应包括详细的病史询问、全面的体格检查以
及实验室检查。其中,NIH慢性前列腺炎症状指数、“两杯法”、“四杯法”可用
于评估患者的症状,同时可用于病原体的检测。另外,尿流率和残余尿测定可用于
患者排尿情况评估。 

(一)详细的病史询问 

包括发病原因,疼痛性质、部位、程度,排尿情况,性功能情况。还需要详细了解
患者的既往史和个人史,包括患者是否患有神经系统性疾病。同时,治疗经过对疾
病的诊断和治疗具有重要意义。另外,评价疾病对患者生活质量、情绪等社会心理
因素的影响同样重要。 

(二)临床症状 

CP/CPPS主要表现为反复出现的骨盆周围的疼痛或不适,以及排尿症状、性功能
障碍,以上症状往往持续3个月以上。另外,慢性的疼痛可导致患者生活质量的下
降,甚至出现焦虑、抑郁、失眠等症状。NIHCPSI可用于症状的评估以及疗效的
评估。 

(三)全面体格检查 

包括阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索、直肠、前列腺、下腹部、腰骶部、会阴
部等,其中重点是泌尿系统,有时为了进行鉴别诊断,需要行神经系统评估。其中,
直肠指检不仅可获得EPS,还有助于鉴别直肠、会阴以及前列腺疾病的鉴别诊断,直
肠指检还可了解前列腺情况(大小、质地,有无结节和压痛),盆底有无压痛、肌肉
紧张。 

(四)实验室检查 

①前列腺按摩液常规检查:前列腺按摩液中白细胞大于10个/HP或 发现卵磷脂小体
减少,对诊断前列腺炎有价值。②尿常规分析及尿常规检查。③精液分析:如果患者
不存在尿路感染(UTI)和膀胱炎症,但是其精液中发现白细胞计数大于10 6 /ml,
也可诊断前列腺炎。④细菌学检查:细菌学检查通常使用“两杯法”或“四杯法”病
原体定位试验。⑤其他病原体检查:包括真菌。 

(五)鉴别诊断 

CP/CPPS应与可能会引起骨盆周围疼痛或排尿障碍的疾病进行鉴别。其中,有无
膀胱出口梗阻和膀胱功能异常是与排尿异常鉴别的重点。另外,需要鉴别的疾病
包括:睾丸、附睾、精索、膀胱、性传播、 肛门、直肠等疾病。前列腺特异性抗原
(PSA)、尿细胞学、精液分析或细菌培养、尿动力学、经腹或经直肠B超、尿道
膀胱镜、经直肠前列腺穿刺活检、CT、MRI等检查可用于鉴别诊断。

四、治疗 

慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的治疗理念基于生物心理社会模式,
需要患者积极参与,采用UPOINTS临床表型分类对患 者进行个体化综合治疗。
治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿舒适度等症状,从而提高生活质量。

治疗方法包括:基础治疗、药物治疗、物理治疗等。治疗效果的评估应以症状是否改
善为主。
 

(一)基础治疗 

对患者进行健康教育、心理和行为辅导,督促其改善生活方式,包括避免久坐、
憋尿,戒酒,少食刺激食物,防寒保暖,加强体育锻炼。
 

(二)药物治疗 

  1. 抗生素

     

尽管仅有5%~10%患者的前列腺液细菌培养阳性,细菌仍可能是发 病的病因,抗
生素仍是最常用的一线药物。网络荟萃分析表明抗生素可 改善患者症状,如疼痛、排
尿、生活质量评分;而抗生素联合α-受体阻滞剂可使患者获益更多。另一荟萃分析
表明,使用抗生素与安慰剂相比 症状有明显改善,但有效率并无统计学差异。对于
早期的患者,推荐口服喹诺酮类(例如环丙沙星或氧氟沙星)4~6周作为一线治疗
应根据 病原学检测和用药效果决定是否继续抗生素治疗。如果患者的临床症状得到
改善,可以继续应用抗生素,如果疗效不明显,可换用其他治疗方案。另外,沙眼衣
原体、支原体、溶脲脲原体感染也可发生在部分前列腺炎患者中,针对这些患者,我
们可使用大环内酯类或四环素类药物。

2.α-受体阻滞剂 

α-受体阻滞剂可缓解患者的疼痛,改善痉挛与下尿路症状,其主要 机制是通过松弛
前列腺和膀胱部位的平滑肌而实现。研究结果显示多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛和
特拉唑嗪对患者的不同症状均有不同程度 的改善作用。另外,α-受体阻滞剂可能存
在一定的不良反应,包括:体位性低血压、眩晕等。单用α-受体阻滞剂治疗前列腺炎
应疗程应在12周以上,而与抗生素联合使用治疗ⅢA型患者,其疗程应在6周以上。

3.植物制剂 

植物制剂主要指植物提取物,虽然在临床中应用广泛,但其作用机制较为复杂,
包括:促进膀胱逼尿肌收缩、促进尿道平滑肌松弛、非特异性抗炎、抗水肿等。多项RCT研
究及meta分析均提示植物制剂(如:普适泰、DEPROX 500、槲皮素)对于慢性前列
腺炎有一定治疗效果, 如减轻疼痛、改善排尿症状等。植物制剂品种较多,耐受性好,
不良反 应较小,临床常用的植物制剂包括普适泰、沙巴棕及其浸膏等。另外, 植物制
剂用法用量应考虑到不同患者的具体病情。 

4.非甾体类抗炎镇痛药 

非甾体类抗炎镇痛药治疗CP/CPPS属于对症用药、经验性用药。其抑制炎症反应
的机制主要是通过抑制环氧化酶-2的活性,进而使得前列腺素合成减少,进一步达到
抑制磷酸二酯酶活性的作用,最终使得细胞内cAMP的浓度升高,溶酶体释放下降。
非甾体类抗炎镇痛药治疗前列腺炎的主要目的是缓解患者的疼痛、排尿不适症状。既
往研究认为非甾体类抗炎镇痛药,包括对前列腺的治疗,是安全和有效的。但还需更
多的研究来证实,而且长期用药的副作用需要考虑。可以试验性治疗4~6 周,根据
疗效决定是否继续。 

5.神经性调节药物 

Ⅲ型前列腺炎患者常伴有焦虑、抑郁的相关临床表现,理论上会令骨盆区域出现
敏化状态,导致肌肉周期性地紧张。神经调节药物不仅可以改善患者抑郁、焦虑情绪
等精神症状,还可改善其排尿、疼痛等躯体症状。改善情绪的药物主要包括选择性
5-羟色胺再摄取抑制剂和苯二氮类药物。另外,普瑞巴林可用于神经性疼痛的治疗;
安定、巴氯芬对于会阴部肌肉痉挛或者括约肌紊乱具有一定的帮助。


6.其他药物 

M-受体阻滞剂(如索利那新等)、白三烯受体拮抗剂(如扎鲁司 特)、人源单克
隆抗体(Tanezumab)、PDE5i等药物,可根据不同患者所具有的症状有针对性的
使用。 

7.中医中药 

前列腺炎的中医中药治疗可参照中医药学会或中西医结合学会共识或指南。 

(三)物理治疗 

研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张,物理治
疗方案在很大程度上集中于使紧张的盆腔或肛门部位 (通常被称为激痛点)放松。 

  1. 前列腺按摩

     

前列腺按摩可作为药物疗效不好的前列腺炎患者辅助治疗。适当的 前列腺按摩可
以解除前列腺分泌液淤积,改善局部血液循环,增加药物的浓度,促使炎症吸收,
缓解症状,可以作为Ⅲ型前列腺炎的辅助疗 法。此疗法虽然无创,但仍属侵入性操
作,有相对的风险。 

2.生物反馈理疗 

可以帮助学习如何控制盆底肌肉,另外其可以帮助患者缓解紧张状态。生物反馈
合并电刺激,可用于松弛患者的盆底肌肉,另外可使括约肌松弛,进而治疗患者
的排尿和会阴部不适症状。 

3.热疗 

当组织的温度上升时,会导致血管扩张,增加局部的血流量。热疗,包括经尿道、
直肠、会阴的微波、射频、激光热疗法,可促进局部 组织的新陈代谢,缓解肌肉
痉挛,达到消除局部组织炎症、水肿的目 的,其主要机制是通过增加前列腺组织
周围的血液循环。短期的热疗对改善患者症状有一定的疗效,长期治疗的效果目前
不得而知。另外,热疗升高阴囊局部温度,不利于精子生长,故不适用于未生育患者。 

4.康复疗法 

以往观点认为有症状的慢性前列腺炎患者,具有造成患者不适的特定的解剖学区
域。盆底肌肉训练、会阴部或骨盆底按摩和肌筋膜诱发点释放可以改善症状。 

5.经尿道前列腺灌注或前列腺注射治疗 

其安全性与有效性尚存在争议。 

(四)心理治疗 

心理社会症状应在疾病的早期阶段和晚期阶段进行评估。如果有重 大怀疑造成患者
病情的心理因素,应予以筛选。认知行为治疗(CBT) 和心理治疗应与其他治疗结
合使用,可以改善症状。 

(五)手术治疗 

对于和合并前列腺其他疾病,并且有手术指征时,可选择手术治疗。经前列腺
切除术、经尿道前列腺切除术(TURP)、经直肠高强度聚焦超声(HIFU)、前列
腺经尿道针消融(TUNA)和经尿道微波治疗 CP/CPPS的证据非常有限。目前手
术治疗并不推荐。

声明:本文主要摘自《吴阶平泌尿外科学》,图片来自百度,本文只提供参考并不
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