前列腺穿刺活检术

目前，以PSA筛查为基础的前列腺癌早期诊断体系中，经直肠超声引导下的
系统性前列腺穿刺活检成为诊断前列腺癌的标准路径。针吸细胞学穿刺活检
和手指引导下的前列腺穿刺活检都不是前列腺穿刺活检的标准方式。

（一）穿刺指征 

前列腺穿刺活检的指征存在诸多争议，主要的争议点集中在以PSA 为基础
的前列腺癌筛查上，在通过对两个大规模对照研究PLCO和 ERSPC的分析后
发现，在55到69岁男性人群中，PSA筛查可以增加前列腺癌的检出率，但
并不能增加患者前列腺癌特异的生存期和总生存期。另外一项大型的研究分
别在中位随访期为9年和13年时的数据提示， PSA筛查能够降低前列癌的死
亡率。虽然存在争议，但不可否认的是，在降低PSA筛查的力度后，前列腺
穿刺活检的数量减少的同时使高危前列腺癌的检出比例增高，但同时漏诊了
大量中危的临床可治愈的前列腺癌。前列腺穿刺活检指征的把握同样存在这
样的问题，将穿刺目标定位于高危前列腺癌人群是减少不必要穿刺的有效手
段。比如年龄大于50岁或者有家族史的人群，队列研究中对危险因素的分析
和筛选也是一种非常有效的减少不必要穿刺的手段，但对于不同危险因素在
穿刺策略制定中的权重还不清楚，有待进一步的研究。

中国前列腺癌联盟（CPCC）开展的一项前列腺穿刺活检现状调查结果显示，
我国前列腺穿刺活检患者与欧美国家相比具有PSA高、前列腺体积小、
Gleason评分高、阳性率低等特点，结合我国前列腺癌的发病特点，前列腺
穿刺活检的推荐指征是：

①直肠指检（digital rectal examination，DRE）发现前列腺可疑结
节，任何PSA值；②经直肠前列腺超声（transrectal uhrasonography，
TRUS）或MRI发现可疑病灶，任何PSA值；③PSA＞10ng/ml；
④PSA 4～10ng/ml，f/t可疑或PSAD值可疑。

重复穿刺指征：当前列腺穿刺结果为阴性，但DRE、复查PSA仍提示可疑
前列腺癌时，可考虑再次行前列腺穿刺。如具有以下情况需要重复穿刺：
①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理结果如
上；②复查PSA＞10ng/ml；③复查PSA 4～10ng/ml， f/tPSA、PSA
D值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可
在影像融合技术下行目标点的靶向穿刺；在PSA 4～ 10ng/ml，f/tPSA
、PSAD值、DRE或影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。
如PSA连续2次＞10ng/ml，或PSA速率（PSAV）＞0.75ng/ （ml·年），
需要重复穿刺。 

（二）前列腺穿刺的禁忌证包括：

①处于急性感染期、发热期；②有高血压危象；③处于心脏 功能不全失代
偿期；④有严重出血倾向的疾病；⑤处于糖尿病血糖不稳 定期；⑥有严重
的内、外痔，肛周或直肠病变。 

（三）穿刺术前准备 

1.抗凝剂的停用有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗
血小板药物 的患者，围术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，
慎重决定相 关药物的使用。尽管有基于西方人群的前瞻性研究结果表明，
前列腺穿 刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险，但多数
学者仍建议围术期停用抗凝及抗血小板药物。阿司匹林及其他非甾体类抗
炎药穿刺前应停用3～5天，氯吡格雷应停用7天，噻氯匹定应停用14天，
双香豆素建议停用4～5天。

2.抗生素的使用经直肠穿刺需要口服或者静脉应用抗生素，喹诺酮类是首
选的药物，环丙沙星要优于氧氟沙星。但随着喹诺酮类药物耐药的增加，
近年也有AUA指南将氨基糖苷类和三代头孢类抗生素列入推荐药物。经会
阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素。

3.穿刺点位经直肠穿刺活检来源于Hodges等引于1989年提出的前列腺
6针系统穿刺法，但穿刺阳性率仅为20%～30%，已不作为初次穿刺的首
选。建 议前列腺体积为30～40ml的患者，需接受不少于8针的穿刺活
检，推荐 10～12针系统穿刺作为基线（初次）前列腺穿刺策略。

经会阴穿刺活检阳性率与经直肠穿刺类似，穿刺方式有两种，一种为不用
模板的自由手穿刺，另外一种是用模板的穿刺，两种方式具有类似的效果。
目前经会阴的穿刺没有固定的点位模式，因前列腺癌好发于前列腺的外周带，
以穿刺点分布在外周带为主的方式是目前常用的方式。

4.麻醉 经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同。通常大多数患者在
经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受。超声引导下前列腺周围阻滞是经 直
肠前列腺穿刺麻醉的最优选择，其效果优于经直肠灌注局麻药物。如果是经
会阴前列腺穿刺，则需要增加对进针区域皮肤的局部麻醉，全麻也是一种选择。

（四）前列腺穿刺相关并发症及处理 

前列腺穿刺的主要并发症包括感染、血精、血尿、血便、发热、尿潴留、迷
走神经反射、前列腺炎、附睾炎等。

1.血尿 血尿是经直肠前列腺穿刺的常见并发症，主要是由于穿刺针刺破尿道
或膀胱引起。穿刺术前停用抗凝血类药物，穿刺时避开尿道和膀胱减少穿刺
损伤，能够有效减少血尿的发生。严重血尿时可留置三腔导尿管牵引压迫止血。

2.血便 穿刺针损伤直肠黏膜可引起血便，血便的发生率较低，常在穿刺术后
很快消失。如术中出现直肠出血，可利用手指压迫出血点进行止血。

3.感染 前列腺穿刺术后感染的发生率为0.1%～7.0%，严重感染可导致患者死
亡。严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关，如感染无法控制，应及时行细菌
培养并调整抗菌药物。

4.迷走神经反射 前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适可导致中度或严
重的血管迷走神经反射，发生率为1.4%～5.3%；主要表现为呕吐、心动
过缓和血压下降。当出现迷走神经反射时，可将患者体位调整为头低脚高
位并静脉 补液，以缓解相关症状。

（五）前列腺靶向穿刺 

系统性前列腺穿刺活检具有25%～30%的漏诊率，穿刺盲区是漏诊的主
要原因。近年来，影像学技术的进步为前列腺穿刺活检提供了可疑癌灶的
空间位置靶点，其中最具代表性的影像学检查是多参数磁共振， 其对前
列腺癌诊断敏感性和特异性AUC曲线下面积可达0.97。在此基础上，基于
磁共振检查的前列腺靶向穿刺可提高总体的穿刺阳性率，特别是高级别、
临床显著性前列腺癌的穿刺阳性率，同时减少低级别、非临床型前列癌的
检出。

目前基于磁共振图像的靶向穿刺活检的方法主要有三种：磁共振引导下的
靶向穿刺、磁共振超声融合引导下的靶向穿刺、认知融合靶向穿刺。在临
床显著性前列腺癌的检出率上，三者没有明显区别，总体检出率只是磁
共振引导下的靶向穿刺高于认知融合靶向穿刺，其他任意两者比较都没有
差别。从成本来说，前两者都需要较好的硬件平台，成本较高，而后者成
本较低，但其准确度和医师的经验和操作技能密切相关。为了缩短认知融
合靶向穿刺的学习曲线，降低学习难度，也有国内学者提出了经会阴三维
定位靶向穿刺的方法和经直肠3D打印技术辅助认知融合的方法。

除了基于多参数磁共振的靶向穿刺外，还有诸如基于前列腺超声的组织特
征分析技术（PHS）、抗PSMA超声造影技术、人工智能超声CT 和PET-CT
等。其中人工智能超声CT是人工智能在前列腺靶向穿刺领域的成功应用案例，
该技术采用计算机辅助的人工神经网络式模块对传统的TRUS图像进行分析及
标记，可以在较少的穿刺针数基础上获得较高的穿刺阳性率。

四、临床分期及病理分期 

前列腺癌的分期是前列腺临床诊疗策略制定的重要依据，推荐使用 TNM分期
（T代表肿瘤，N代表淋巴结，M代表转移），以下为2017年版的TNM分期标准。

说明：

1.侵犯前列腺尖部或者侵入（不是超过）前列腺包膜是不被认定为
T3期的，而是被认定为T2期 

2.转移灶直径不大于0.2cm可以被称为pNmi，T2a to c只存在临床
T2（cT2），对病理T2来说，在 2017版的TNM分期中已经不存在，
只有pT2存在 

3.当多于一处的转移存在时，那么这个就属于最高级别的分级，
（p）M1c就是转移分期里面最高级别的 

采用肿瘤分级系统的目的是为了合并具有相同临床疗效的患者，这有利于对
相对同质的患者人群进行临床实验设计，对全世界不同医院获得的临床和病理
数据进行比较，以及对这些患者的治疗建议做出制定。纵观一系列的指南，
用于前列腺癌分期的2017版TNM分级法以及基于前列腺D’Amico分级系统
的EAU危险人群分级法被采用了，其中，后者是基于手术或外放射治疗后具有
类似生化复发风险的患者群而制定的。

声明：本文主要摘自《吴阶平泌尿外科学》，图片来自百度，本文只提供参考
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