慢性细菌性前列腺炎

      慢性细菌性前列腺炎患者存在反复发作的下尿路感染症状，超过3个月，其往往
是由一种或多种病原菌感染引起。

一、病因 

      病原菌感染为慢性细菌性前列腺炎的主要致病因素，以经尿道逆行感染为主，
即尿路感染时出现尿液逆流，病原菌进入前列腺而引起感染。由于病原菌毒力较
弱或/和机体抵抗力较强，感染迁延存在。急性细菌性前列腺炎未治愈也可迁延为
慢性细菌性前列腺炎，发生率约为10%。慢性细菌性前列腺炎的致病菌主要为大肠
杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、粪肠球菌，其次还可能有葡萄球菌、
棒状杆菌和链球菌等，也可为多种细菌混合感染。反复下尿路感染、尿液反流、抗
菌药难以穿透前列腺包膜、前列腺结石、生物膜等可能是病原菌持续存在和感染复
发的重要原因。一项研究发现精囊液内存在与慢性细菌性前列腺炎相同的致病菌，
推测精囊内隐藏的致病菌可能是慢性细菌性前列腺炎反复复发的重要原因之一。 

二、病理 

      慢性细菌性前列腺炎的组织学检查通常表现为一般慢性炎症的病理改变，
在腺泡内和其周围有数量不等的巨噬细胞和浆细胞浸润，腺管堵塞，腺泡扩张，
腺体纤维化缩小变硬。这些改变也可见于无菌尿或无细菌感染的慢性前列腺炎，
不能将组织学检查作为慢性细菌性前列腺炎的诊断依据。

三、流行病学 

      前列腺炎样症状的总体患病率为2.2%～16%，慢性前列腺炎（CP）和
慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）的中位患病率约为7%。细菌性前列腺炎约占
慢性前列腺炎的5%～8%。

四、诊断与鉴别诊断 

       慢性细菌性前列腺炎的确诊依据为存在尿路感染（通常反复发作）和从
EPS和/或VB3中分离出可被认为是病因的病原菌。

（一）临床症状 

      患者多有反复发作持续3个月以上的下尿路感染，表现为尿频、尿急、夜尿
增多或是尿痛。急性发作的间歇期可相对无症状或表现为病史较长的慢性盆腔
疼痛综合征（CPPS），如会阴骨盆区、下腹部不适感或疼痛症状，进而影响患
者的生活质量，甚至出现焦虑、抑郁等精神症状。这些症状经抗生素治疗后可有
好转。

（二）体格检查 

      包括外生殖器、腹股沟、会阴和骨盆区域的检查。直肠指检应在留取前列腺
按摩前尿液标本和完成会阴和骨盆检查后进行。前列腺的大小和质地通常正常，
也可增大而松软，有时体积略小，两侧叶不对称，表面不规则，可能触及囊性隆
起或局限性硬结。前列腺触痛的程度多变，无鉴别诊断价值。

（三）实验室检查 

      慢性细菌性前列腺炎的确诊有赖于“四杯法”或“两杯法”检查，当发现前
列按摩液和/或VB3中细菌数超过VB1和VB2 10倍以上，即可明确诊断。当患者有
急性膀胱炎或四杯标本细菌计数相近且较多，应给予抗菌药如呋喃妥英
（nitrofurantoin）短疗程（1至3天）治疗后再行“四杯 法”或“两杯法”检查，
呋喃妥英可清除膀胱内细菌，但因难以穿透前列腺而不能清除前列腺内的细菌，有
助于细菌的定位诊断。

（四）影像学检查 

      经腹或经直肠超声可观察到前列腺回声不均，高、中密度回声提示腺体纤维化，
无回声提示囊肿，光点回声提示有结石或钙化。慢性细菌性前列腺炎的超声及其他
影像学表现均缺乏特异性，无法通过影像学检查对前列腺炎进行准确诊断或分型。

（五）前列腺穿刺活检 

      不推荐对慢性细菌性前列腺炎进行前列腺穿刺活检。前列腺穿刺活检仅用于
排除前列腺癌或临床研究。

（六）鉴别诊断 

慢性细菌性前列腺炎的鉴别诊断应包括慢性盆腔疼痛综合征 （CP/CPPS）和继发
于其他原因的尿路感染。慢性盆腔疼痛综合征 （CP/CPPS）可与慢性细菌性前列腺
炎有相似的临床表现，但“四杯法”或“两杯法”检查可资鉴别。慢性细菌性前列腺
炎通过“四杯法”或“两杯法”检查可将引起尿路感染的细菌定位于前列腺，尿细菌
培养结果提示每次尿路感染是由同一细菌引起。继发于其他原因的尿路感染往往都
有明确病因，如前列腺增生、神经源性膀胱、尿道狭窄和泌尿系结石等，多次尿细菌
培养结果可不是同一细菌，“四杯法”或“两杯法”检查不能将引起尿路感染的病
菌确切定位于前列腺。当然尿路梗阻或结石也是继发慢性细菌性前列腺炎的常见原因。

五、治疗 

      慢性细菌性前列腺炎具有明确的细菌感染病因，治疗时应以规范使用抗菌药物为
主，同时可辅以α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药或其他方式治疗。

（一）药物治疗 

1. 抗菌药

      以口服抗菌药为主，抗菌药的选择需按照细菌培养结果选择敏感药 物，还
应同时兼顾药物穿透前列腺包膜进入前列腺的能力。血浆蛋白结合率低、脂溶
性高、酸性及离子化程度高的抗菌药更容易进入前列腺组织内。常用的抗菌药
物包括氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星、莫西 沙星、洛美沙星）、大环内
酯类（克拉霉素、阿奇霉素）、磺胺类（复 方磺胺甲 唑）和四环素类（米诺环
素）等药物。慢性细菌性前列腺炎抗菌药治疗的推荐疗程为4～6周，在该类药
物治疗期间应对患者进行阶段性的治疗效果评价。对部分疗效不满意的患者，应
改用其他敏感抗菌药物。

2.α-受体阻滞剂 

      其对平滑肌有松弛效应，可减小后尿道压力并缓解盆底肌肉痉挛， 减轻病
原体的尿道逆行感染，减少抗菌药治疗后复发，进而能缓解下尿路症状和疼痛。
包括：坦索罗辛,特拉唑嗪、多沙唑嗪、赛洛多辛等。α-受体阻滞剂的疗程建议
应在12周以上。

3.M-受体阻滞剂 

     对有明显储尿期症状（如尿频、尿急和夜尿增多等）但无明显尿路梗阻症状
的慢性细菌性前列腺炎患者，可使用M-受体阻滞剂缓解尿路梗阻。

4.植物制剂 

     主要为植物提取物和花粉制剂，如锯叶棕提取物、芽孢乳杆菌、熊果苷、普
适泰等。植物制剂的药理作用较广泛，具有消肿、非特异性抗炎、促进逼尿肌收
缩、松弛尿道平滑肌作用。有文献报道，植物制剂与抗菌药联用治疗慢性前列腺
炎的效果较单用抗菌药更好。

5.非甾体抗炎镇痛药 

      其主要目的是缓解疼痛不适和局部症状，临床常用药物主要为塞来昔布、双
氯酚酸、吲哚美辛、罗非昔布等，但不推荐长期大量使用。

（二）其他治疗 

1.物理治疗 是指将特定的光、声、电、热、水、电磁波等物理媒 介作用于前列腺
局部以产生疗效的方法。目前常用的物理治疗方法主要 有生物反馈、冲击波治疗
和各种形式的热疗等。生物反馈的疗效已有多个小样本研究证据。体外冲击波治疗
本身安全性较好，可作为慢性前列 腺炎的推荐治疗选择，但目前临床研究中的治疗
方案尚无一致结论，需 进一步研究明确最佳治疗方案。热疗，如微波治疗或高频
短波治疗，可提高前列腺组织代谢率，改善局部血液循环，加快抗菌药分布，具有
消炎、消肿、缓解盆底肌肉痉挛作用，考虑到其治疗的热效应，安全性仍需大量
研究证实，目前不常规推荐，尤其是对于未婚或未生育的患者。

2.前列腺按摩 前列腺按摩能一定程度上缓解慢性细菌性前列腺炎患者的症状。适当
的前列腺按摩可缓解前列腺局部充血，促进前列腺分泌物排出并增加药物在前列腺
局部的浓度。

3.前列腺注射治疗或经尿道前列腺灌注治疗不推荐临床应用这些方法治疗前列腺炎，
目前尚无随机对照研究能够证实其疗效与安全性。

4.手术治疗 手术治疗对于慢性细菌性前列腺炎的治疗作用有限， 如经尿道前列腺
切除术，仅在合并前列腺相关疾病且有手术适应证或慢性细菌性前列腺炎反复急性
发作并出现严重脓毒血症时，方可考虑手术治疗。

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